江蘇省醫(yī)療保障局關于印發(fā)

《江蘇省異地就醫(yī)經辦服務規(guī)程》的通知

蘇醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號

各設區(qū)市醫(yī)療保障局，昆山市、泰興市、沭陽縣醫(yī)療保障局：

　　為方便廣大參保人員異地就醫(yī)，提高異地就醫(yī)直接結算效率，進一步完善我省異地就醫(yī)經辦工作，提高經辦服務水平，根據(jù)國家有關規(guī)定，結合我省實際，制定了《江蘇省異地就醫(yī)經辦服務規(guī)程》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

　　附件：江蘇省異地就醫(yī)經辦服務規(guī)程

　　江蘇省醫(yī)療保障局

　　2019年8月29日

附件

江蘇省異地就醫(yī)經辦服務規(guī)程

　　第一章　總　　則

　　第一條　為方便廣大參保人員異地就醫(yī)，完善我省異地就醫(yī)直接結算工作，進一步加強異地就醫(yī)經辦管理，提高服務水平，根據(jù)《人力資源社會保障部財政部關于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號）、《人力資源社會保障部辦公廳財政部辦公廳關于規(guī)范跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算有關事項的通知》（人社廳發(fā)〔2017〕162號）、《國家醫(yī)保局財政部關于切實做好2019年跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕33號）、《長三角地區(qū)跨省異地就醫(yī)門診費用直接結算合作協(xié)議》（滬人社醫(yī)〔2018〕349號）等要求，制定本規(guī)程。

　　第二條　本規(guī)程所稱異地就醫(yī)是指參加我省基本醫(yī)療保險的職工、城鄉(xiāng)居民參保人員（以下簡稱參保人員），在省內跨設區(qū)市及跨省定點醫(yī)療機構發(fā)生的診療行為。定點醫(yī)療機構是指與跨省異地就醫(yī)直接結算系統(tǒng)、省內異地就醫(yī)直接結算系統(tǒng)、長三角門診異地就醫(yī)直接結算系統(tǒng)聯(lián)網的醫(yī)療機構。

　　第三條　異地就醫(yī)分為通過異地就醫(yī)信息系統(tǒng)直接結算醫(yī)療費用（以下簡稱直接結算）和參保人先行全額墊付醫(yī)療費，再回參保地醫(yī)保經辦機構零星報銷（以下簡稱零星報銷）兩種。

　　第四條　異地就醫(yī)工作實行統(tǒng)一管理、分級負責。省醫(yī)保局負責制定全省異地就醫(yī)經辦規(guī)程和服務標準，省醫(yī)保中心負責統(tǒng)一組織協(xié)調并實施全省異地就醫(yī)經辦管理服務工作，各設區(qū)市醫(yī)保局及醫(yī)療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）按本規(guī)程做好本地區(qū)異地就醫(yī)管理及經辦服務工作。

　　第五條　各級醫(yī)保部門應優(yōu)化服務流程，實現(xiàn)門慢、門特、門統(tǒng)、大病保險及補充醫(yī)療保險等“一單制”結算。

　　第二章　范圍對象

　　第六條　參保人員符合下列情況之一的，可以辦理異地就醫(yī)直接結算。

　　（一）異地安置退休人員：指退休后在參保地設區(qū)市外定居并且戶籍遷入定居地的參保人員。

　　（二）異地長期居住人員：指在參保地設區(qū)市外長期居住且不遷戶籍的參保人員。

　　（三）常駐異地工作人員：指用人單位派駐參保地設區(qū)市外長期工作的參保人員。

　　（四）異地轉診人員：指經具有轉診資質的醫(yī)療機構批準，需要到設區(qū)市外醫(yī)療機構繼續(xù)就醫(yī)的參保人員。

　　第三章　登記備案

　　第七條　我省參保人員異地就醫(yī)前，應向參保地經辦機構登記備案。

　　第八條　參保人員可以通過醫(yī)保經辦窗口備案和“不見面”備案、醫(yī)療機構備案等方式進行異地就醫(yī)備案登記、變更、取消。

　　（一）經辦窗口備案：異地就醫(yī)人員攜帶本人身份證、社會保障卡和相關材料（居住證明或有轉診資質的參保地醫(yī)療機構出具的轉外就醫(yī)證明，只提供其中之一）前往參保地醫(yī)保經辦機構窗口辦理。代辦時需攜帶代辦人身份證。參保地醫(yī)保經辦機構確認信息后當天將備案信息上傳至省異地就醫(yī)結算平臺。

　　（二）不見面?zhèn)浒福寒惖鼐歪t(yī)人員可利用參保地醫(yī)保部門設置的手機APP、市政務網、門戶網站、微信公眾號、醫(yī)保經辦自助一體機、電話傳真等，按提示錄入信息并傳輸相關材料。參保地醫(yī)保經辦機構在一個工作日內完成審核備案。

　　（三）醫(yī)療機構備案：異地轉診人員在具有轉診資質的醫(yī)療機構，通過醫(yī)療機構信息系統(tǒng)直接辦理異地轉診備案手續(xù)。

　　第九條　在為參保人員辦理備案時應直接備案到就醫(yī)地或省份，不再填寫醫(yī)療機構信息。不得以任何理由，為異地就醫(yī)人員就醫(yī)轉診指定轉入醫(yī)院，不得要求提供任何就醫(yī)地審批蓋章材料。

　　第十條　對外出農民工和外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員（以下簡稱兩類人員），在備案時可采取“承諾補充制”先行備案，并承諾在就醫(yī)地取得相關材料后及時補充，確保兩類人員離開參保地前及時備案。

　　第四章　享受待遇

　　第十一條　參保人員在省內異地就醫(yī)直接結算時發(fā)生的門診住院費用，執(zhí)行江蘇省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目及耗材和醫(yī)療服務設施標準范圍（以下簡稱醫(yī)保目錄及范圍），醫(yī)療保險待遇執(zhí)行參保地的政策；參保人員跨省異地就醫(yī)直接結算時發(fā)生的住院醫(yī)療費用，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的醫(yī)保目錄及范圍，醫(yī)療保險待遇執(zhí)行參保地政策；參保人員在長三角地區(qū)（上海市、浙江省、安徽省）異地就醫(yī)門診直接結算時，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的醫(yī)保目錄及范圍，醫(yī)療保險的門診基本待遇執(zhí)行參保地政策。

　　第十二條　辦理了異地就醫(yī)備案的人員，持江蘇省統(tǒng)一社會保障卡（以下簡稱“社會保障卡”）在異地就醫(yī)聯(lián)網醫(yī)療機構就醫(yī)時，可直接結算。醫(yī)療費用中應由個人承擔的部分，由個人用個人賬戶支付或現(xiàn)金支付，應由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分，由醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構結算。

　　第五章　就醫(yī)管理

　　第十三條　異地就醫(yī)人員應遵循就醫(yī)地定點醫(yī)療機構就醫(yī)流程和服務規(guī)范。

　　第十四條　異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構發(fā)生中止醫(yī)保服務、被取消或新增定點資格等情形的，醫(yī)保經辦機構應及時進行信息系統(tǒng)維護，并上報省醫(yī)保中心備案。

　　第十五條　醫(yī)保經辦機構對不同投資主體、經營性質的異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構應一視同仁、平等對待。

　　第十六條　異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構對異地和本地參保人員提供同等、合規(guī)、必要的醫(yī)療服務。

　　第十七條　異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構在接診異地就醫(yī)人員時，要認真核對就醫(yī)人員身份，做到人卡一致，如發(fā)現(xiàn)冒名頂替等情況應暫停其就醫(yī)行為，并及時報告當?shù)蒯t(yī)保部門。

　　第六章　零星報銷

　　第十八條　參保人員異地就醫(yī)符合下列情況之一的，可以按參保地規(guī)定辦理異地就醫(yī)醫(yī)療費用零星報銷：

　　（一）參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構因未聯(lián)網結算、未激活社會保障卡等原因而未能刷卡直接結算發(fā)生的醫(yī)療費用。

　　（二）參保人員未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，因突發(fā)疾病等發(fā)生的醫(yī)療費用。

　　（三）參保學生在寒暑假期間回原籍地發(fā)生的醫(yī)藥費用。

　　（四）參保人員異地生育，在就醫(yī)地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的生育醫(yī)藥費用。

　　（五）參保地醫(yī)保部門規(guī)定的其他可以零星報銷的情形。

　　第十九條　參保人員辦理零星報銷需提供的材料清單：

　　（一）住院費用：醫(yī)院收費票據(jù)、住院費用清單、診斷證明（或出院小結）。

　　（二）門診費用：醫(yī)院收費票據(jù)、門診費用清單、門診處方底方（或門診病歷）。

　　（三）急診費用：醫(yī)院收費票據(jù)、醫(yī)藥費明細清單、急診診斷證明（或急診病歷）。

　　（四）生育費用：生育或產前檢查醫(yī)藥費票據(jù)、醫(yī)療費明細清單、出院小結。

　　除上述材料外，參保地經辦機構需要增加其他材料必須事前公示，并報省醫(yī)保中心備案。參保人遞交上述材料不全的，應一次性告知補齊材料。

　　第二十條　異地就醫(yī)零星報銷時限

　　參保地醫(yī)保經辦機構從收齊異地就醫(yī)醫(yī)療費用零星報銷材料之日起，完成報銷時間一般不超過10個工作日，特殊情況不超過20個工作日，有條件的醫(yī)保經辦機構應現(xiàn)場核報并結付醫(yī)藥費。不能在上述期限內完成報銷的應提前告知參保人員。

　　第七章　稽核管理

　　第二十一條　異地就醫(yī)醫(yī)療費用稽核實行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經辦機構要將異地就醫(yī)醫(yī)療費用稽核工作納入定點醫(yī)療機構協(xié)議管理范圍，細化和完善協(xié)議條款，保障異地就醫(yī)人員權益。

　　第二十二條　就醫(yī)地醫(yī)保部門應當建立異地就醫(yī)人員的投訴渠道，及時受理投訴并將投訴處理結果告知投訴人。對查實的重大違法違規(guī)行為按相關規(guī)定處理，并逐級上報省醫(yī)療保障局。

　　第二十三條　就醫(yī)地經辦機構對定點醫(yī)療機構違規(guī)行為涉及的醫(yī)療費用不予支付，已支付的違規(guī)費用予以追回。對定點醫(yī)療機構違反服務協(xié)議規(guī)定并處以違約金的，由就醫(yī)地醫(yī)療保險經辦機構按規(guī)定處理。

　　第八章　附　　則

　　第二十四條　省內、跨省、長三角地區(qū)異地就醫(yī)預付金的撥付及醫(yī)療費用的清算、結算管理按照有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十五條　異地就醫(yī)業(yè)務檔案由參保地經辦機構和就醫(yī)地經辦機構按其辦理的業(yè)務分別保管。

　　第二十六條　本經辦規(guī)程由省醫(yī)療保障局負責解釋。

　　第二十七條　本經辦規(guī)程自印發(fā)之日起實施，原《江蘇省醫(yī)療保險異地就醫(yī)省內聯(lián)網結算經辦服務規(guī)程》即行廢止。

來源：江蘇省醫(yī)療保障局