市政府辦公室關(guān)于完善無(wú)錫市城鄉(xiāng)

居民大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見

錫政辦發(fā)〔2019〕69號(hào)

各市（縣）、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：

　　為進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民重特大疾病保障水平，助力脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)略，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國(guó)辦發(fā)﹝2015﹞57號(hào)）、江蘇省發(fā)展改革委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》（蘇發(fā)改社改發(fā)﹝2013﹞134號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)療保障局財(cái)政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞30號(hào)）以及《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省財(cái)政廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞44號(hào)）等文件要求，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度提出如下實(shí)施意見。

　　一、總體目標(biāo)

　　在2013年市區(qū)開展的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作基礎(chǔ)上，2020年起在設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)逐步建立保障對(duì)象、籌資政策、保障范圍、待遇水平、招標(biāo)管理等統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)）制度。通過(guò)實(shí)施大病保險(xiǎn)，有效緩解城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，并向經(jīng)民政局、退役軍人局、殘聯(lián)及總工會(huì)認(rèn)定的醫(yī)療救助對(duì)象（以下簡(jiǎn)稱救助對(duì)象）進(jìn)一步傾斜，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障待遇的精準(zhǔn)支付。

　　二、制度內(nèi)容

　?。ㄒ唬┙y(tǒng)一保障對(duì)象

　　大病保險(xiǎn)保障對(duì)象包括我市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）。

　　（二）統(tǒng)一籌資政策

　　1.籌資來(lái)源。大病保險(xiǎn)資金分別從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥。

　　2.籌資標(biāo)準(zhǔn)。由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局每年根據(jù)國(guó)家和省規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素確定。自2021年起，全市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。

　　（三）統(tǒng)一保障范圍

　　大病保險(xiǎn)的保障范圍是對(duì)參保人員年度內(nèi)發(fā)生的住院和門診特殊病種治療的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分給予保障。上述合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由各統(tǒng)籌區(qū)另行規(guī)定，自2021年起，全市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)合規(guī)費(fèi)用范圍的統(tǒng)一。

　?。ㄋ模┙y(tǒng)一待遇水平

　　大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上以上一年度無(wú)錫市全體居民人均可支配收入的50%確定。按照國(guó)家和省有關(guān)大病保險(xiǎn)工作要求，目前起付標(biāo)準(zhǔn)保持1.8萬(wàn)元不變，之后由市醫(yī)療保障局會(huì)市財(cái)政局結(jié)合實(shí)際適時(shí)報(bào)請(qǐng)市政府同意后進(jìn)行調(diào)整。

　　大病保險(xiǎn)的待遇水平確定為在保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用：1.8萬(wàn)元（不含本數(shù)）至10萬(wàn)元（含本數(shù)）的部分由大病保險(xiǎn)資金支付60%；10萬(wàn)元以上的部分由大病保險(xiǎn)資金支付80%。同時(shí)，救助對(duì)象大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)比普通參保人員降低50%，各報(bào)銷段報(bào)銷比例比普通參保人員提高5個(gè)百分點(diǎn)。

　?。ㄎ澹┙y(tǒng)一資金管理

　　大病保險(xiǎn)資金來(lái)源納入基本醫(yī)?；痤A(yù)算和決算管理，實(shí)行專賬核算，?？顚Ｓ?。規(guī)范大病保險(xiǎn)資金撥付流程，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度申報(bào)大病保險(xiǎn)資金用款計(jì)劃，按照社?；饘徍藫芨断嚓P(guān)規(guī)定及時(shí)辦理資金撥付。

　　（六）統(tǒng)一招標(biāo)管理

　　1.采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式。通過(guò)公開招標(biāo)選定承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為采購(gòu)人，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織招標(biāo)工作，招標(biāo)主要內(nèi)容包括盈虧率、承辦管理力量以及服務(wù)能力等，可結(jié)合各地實(shí)際，在招標(biāo)文件中明確地方需求。符合保險(xiǎn)監(jiān)管部門基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)。

　　2.規(guī)范大病保險(xiǎn)合同管理。采購(gòu)人參照省制定的合同范本，結(jié)合各地實(shí)際，與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂大病保險(xiǎn)合同，可在招標(biāo)文件的基礎(chǔ)上結(jié)合實(shí)際細(xì)化有關(guān)合同條款，并在合同履行過(guò)程中，對(duì)中標(biāo)人進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督。合同期限原則上不高于3年。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。每年度大病保險(xiǎn)的盈虧為當(dāng)年總保費(fèi)減去當(dāng)年大病保險(xiǎn)賠付總支出的結(jié)果，按照盈利適度、風(fēng)險(xiǎn)可控原則，每年度一定金額（具體由招標(biāo)確定）以內(nèi)的盈余部分歸承辦機(jī)構(gòu)所有，可用于支付運(yùn)營(yíng)成本；如因政策性原因?qū)е碌奶潛p，由基本醫(yī)?；鸾o予彌補(bǔ)，非政策性原因發(fā)生的虧損，每年度一定金額（具體由招標(biāo)確定）以內(nèi)的虧損部分及運(yùn)營(yíng)成本由承辦機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。

　　三、承辦管理

　?。ㄒ唬┍ＹM(fèi)管理

　　采購(gòu)人在每季度第一個(gè)月按籌資標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)保費(fèi)給承辦機(jī)構(gòu)，每個(gè)季度各劃轉(zhuǎn)24%，余額待年度結(jié)算。年度保費(fèi)結(jié)算應(yīng)按照大病保險(xiǎn)合同約定的盈虧率和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，結(jié)合大病保險(xiǎn)支出情況、承辦機(jī)構(gòu)的考核情況等確定。

　　大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全。承辦機(jī)構(gòu)要健全內(nèi)部監(jiān)督檢查機(jī)制，加強(qiáng)資金使用監(jiān)管，降低管理成本，提高經(jīng)營(yíng)效率，確保資金安全和償付能力。

　?。ǘ┓?wù)要求

　　大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要配備專業(yè)的服務(wù)隊(duì)伍，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，持續(xù)強(qiáng)化窗口單位作風(fēng)建設(shè)，提升窗口單位為民服務(wù)能力。優(yōu)化就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，逐步完善基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助及其他保障措施的“一站式”結(jié)算。充分利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)分布廣的優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)高額醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)地稽查稽核和監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

　?。ㄈ┬畔⒒ネ?/p>

　　加強(qiáng)大病保險(xiǎn)與職工醫(yī)保、居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，做到信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通、信息交換和數(shù)據(jù)共享，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要完善大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)分析，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)測(cè)，按月向采購(gòu)人及各級(jí)醫(yī)保管理部門等報(bào)送資金收支、參保人員醫(yī)療費(fèi)用支付等大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況，主動(dòng)接受監(jiān)督。

　　（四）考核評(píng)估

　　采購(gòu)人要建立和完善以保障水平、服務(wù)質(zhì)量和參保人員滿意度為核心的考核評(píng)估體系，將考核評(píng)估情況與大病保險(xiǎn)盈虧率相掛鉤，對(duì)考核評(píng)估不過(guò)關(guān)的承辦機(jī)構(gòu)建立相應(yīng)的退出機(jī)制，督促承辦機(jī)構(gòu)提高服務(wù)管理效能。

　　四、工作要求

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)分工

　　各部門要加強(qiáng)溝通協(xié)作，密切配合，完善協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)機(jī)制，定期召開會(huì)議，交流工作經(jīng)驗(yàn)，協(xié)調(diào)解決有關(guān)具體問(wèn)題。各級(jí)醫(yī)保管理部門要對(duì)大病保險(xiǎn)政策進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，加強(qiáng)對(duì)各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，做好與居民基本醫(yī)保、職工基本醫(yī)保、醫(yī)療救助的銜接工作。各級(jí)財(cái)政部門要做好資金收付工作，完善大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)制度，規(guī)范撥付流程，加強(qiáng)對(duì)資金運(yùn)行情況的監(jiān)督。各級(jí)衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，做好健康扶貧工作。各級(jí)民政部門、退役軍人局、殘聯(lián)及總工會(huì)要做好救助對(duì)象的身份認(rèn)定與動(dòng)態(tài)管理，更好地與社會(huì)救助及扶貧各項(xiàng)政策相銜接。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為的監(jiān)管。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極支持承辦機(jī)構(gòu)開展工作，在費(fèi)用核查、駐院服務(wù)等方面創(chuàng)造必要的工作條件。

　?。ǘ┘訌?qiáng)政策銜接，確保平穩(wěn)過(guò)渡

　　加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與原各統(tǒng)籌區(qū)居民大病保險(xiǎn)、大病救助政策的政策銜接，確保平穩(wěn)過(guò)渡。發(fā)揮政府引導(dǎo)作用，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供多樣化的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，支持有條件的參保人員參加各類商業(yè)健康保險(xiǎn)。建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、大病保險(xiǎn)為延伸、醫(yī)療救助為托底，疾病應(yīng)急救助、社會(huì)慈善救助和商業(yè)保險(xiǎn)等為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。

　　（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，營(yíng)造良好氛圍

　　加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)工作的正面宣傳和輿論引導(dǎo)，及時(shí)準(zhǔn)確解讀政策，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，防止福利化傾向，為大病保險(xiǎn)工作的深入推進(jìn)營(yíng)造良好氛圍。

　　市區(qū)及宜興市自2020年1月1日起施行本意見。江陰市自2020年7月1日起施行本意見。以前規(guī)定與本意見不一致的，以本意見為準(zhǔn)。

                                                                                                                                         無(wú)錫市人民政府辦公室

　　                                                                                                                                      2019年12月16日

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責(zé)編：司法局